NAMA PENANGGUNG JAWAB : dr. ERLYNDA VIDIYANA EKAWATI, MARS
NAMA PIMPINAN FASKES : dr. ERLYNDA VIDIYANA EKAWATI, MARS
NOMOR IJIN KLINIK : 445.9/IOK/00015/BPMPTSP/2015
NPWP : 74.655.237.1-403.000
ALAMAT : KP. CIPAYUNG CIBINONG - BOGOR JLN TEGAR BERIMAN 169914
KODE FASKES : 1170010