NAMA PENANGGUNG JAWAB        : dr SUPRIYANTO MH.KES

NAMA PIMPINAN FASKES                : AYI PRIHATIN, SH.

NOMOR IJIN KLINIK                            : 503/SK.06/DPMPTSP/XII/2017

NPWP                                                     : 79.253.351.5-405.000

ALAMAT                                                 : JL. KH. SANUSI ASPOL KEL.BENTENG KEC. WARUNG DOYONG KOTA

                                                                 SUKABUMI

KODE FASKES : 0134B004