NAMA PENANGGUNG JAWAB : dr. LARAS PUTU ARDI
NAMA PIMPINAN FASKES : H. IRPAN TAUFIK FIRMANSYAH, S.Pd.,M.M.
NOMOR IJIN KLINIK : 441/071.3/Yankes/IIX/2017
NPWP : 14.371.001.0-439.0
ALAMAT : JL. OTISTA NO. 118 KEL. KARANG ANYAR KAB. SUBANG
KODE FASKES : 1290005